多镜组合精准治疗肝内外胆管结石，胆管微创取石再创新

  肝内外胆管结石是外科的一种常见病、多发病，目前随着腔镜、内镜设备的研发和微创技术的进步、多学科诊疗模式的推广，使肝内外胆管结石的治疗日趋微创化。近几年来，肝胆胰外科李新丰教授、王高雄主任的医疗团队在亚博APP腹腔镜和胆道镜、十二指肠镜治疗肝内外胆管结石的基础上，进一步提出了多镜组合治疗理念即根据肝内外胆管结石的不同类型及分布特点、有无合并胆管狭窄、肝脏萎缩、既往治疗情况、合并症等，以腹腔镜、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 、胆胰子镜（SpyGlass）、纤细胆道镜、硬质胆道镜等多镜联合进行的精准肝内外胆管结石微创治疗，选用最优化的组合模式，“一站式”解决问题，实现肝内外胆管结石治疗的微创化、多元化、个体化。

针对目前临床肝内外胆管结石诊治存在的难点，肝胆胰外科新丰教授、王高雄主任的医疗团队积极开拓进取，在完成800多例ERCP手术的基础上，继续创新，亚博APP系列新技术、新业务，努力提高肝内外胆管结石的诊疗水平。

1.一期ERCP+LC治疗胆总管结石合并胆囊结石。对于胆总管直径＜1.0cm、插管困难的乳头、乳头周围憩室、胃大部切除术后、结石远端狭窄及铸型结石者。

81岁的患者MRCP提示胆囊结石、胆总管多发结石，胆总管无扩张，直径约6.5mm

内镜检查可见胃腔内有两个口，分别为输入襻口和输出襻口

采用顺逆行方法置入胆管导丝的方法，确保了十二指肠镜下插管的成功率同时避免了逆行置入导丝时误入胰管可能引发的医源性胰腺炎，一期手术减轻病人二次手术的痛苦和可能的并发症。并且大大降低了费用，缩短了住院时间，目前已亚博APP50余例一期手术患者，无一例出现明显并发症，平均住院日5天，手术效果良好。

2.ERCP联合胆胰子镜（SpyGlass TM DS）在肝内外胆管结石治疗中的应用。对于取石困难的胆总管结石如直径大于的15mm巨大结石、结石数量较多、合并胆管狭窄、高位肝外胆管结石、三级以下肝内胆管结石及铸型结石等，通过联合胆胰子镜直视系统（SpyGlass TM DS）的作用，进行自然腔道直视下激光碎石或狭窄扩张后再进行取石，大大提高了同期处理困难胆管结石的能力，降低了结石的残留率。合并有胆囊结石可联合腹腔镜一站式处理。自2017年率先在省内亚博APP此项技术，目前已完成近百例手术，治疗效果达到省内先进水平。

Spyglass系统开启经自然通道的胆胰管直视时代

3.PTCS(经皮即经皮肝穿刺胆道取石术)联合ERCP，同期肝穿刺碎石取石与ERCP手术顺逆结合一次完成治疗胆总管结石合并肝胆管结石或困难肝内胆管结石。

改良的 PTCS是治疗肝内胆管难治性结石的一种方法，在ERCP基础上逆行造影引导下穿刺，使得胆道系统整体显露更加理想，不仅可准确找到结石的部位，且可通过注水使胆管充盈，穿刺更容易，同时ERCP术后胆总管下段比较扩张通畅，有利于残余小结石的排出及胆管的冲洗，可有效提高结石的清除率，显著降低术后复发率。对胆总管结石合并肝胆管结石的患者，尤其二级以上肝内胆管结石及无合并肝内胆管扩张的铸型结石等单纯ERCP或ERCP联合胆胰内镜（SpyGlass TM DS）不能取净结石的情况下，联合 PTCS同期治疗肝内胆管结石，可明显提高结石取净率，并可同时治疗狭窄，避免了腹腔的干扰、胆总管切开引发的并发症，减少了医源性损伤，缩短了住院时间。近期我们采取多学科诊疗模式联合超声医学科、泌尿外科、放射科等实施了PTCS(经皮即经皮肝穿刺胆道取石术)联合ERCP顺逆结合一次性完成治疗，至今已完成十多例手术。在复杂肝胆管结石及或肝胆管结石合并胆总管结石、胆管狭窄等方面效果显著。

4.超细镜的应用。经皮经肝胆管穿刺是PTCS的关键技术，我们在原先彩超引导穿刺的基础上，使用针式（F4.8 直径1.60mm）可直视穿刺系统可视化建立了经皮经肝的胆管通道，实现了精准的穿刺，减少了出血的并发症。此外，我们还使用了超细胆道镜（直经2.65mm，长度180、70、42、30cm），可进入至三级胆管以上，并可通过十二指肠镜进入胆管及胰管。

不同型号胆道镜适用于经皮经肝胆管穿剌、开放或腹腔镜手术ERCP下胆道探查取石碎石。

目前已亚博APP了3例相关诊疗技术，显示了较大的临床应用前景。

系例的手术技术的成功亚博APP，标志着亚博APP肝内外胆管结石的微创诊疗技术再迈上新的台阶，同时真正达到以疾病为中心，以病人为根本，病人利益最大化的诊治理念，给患者带来了个体化、微创化、快速化的治疗。